概念地圖・品質校正生命年
作者 山姆（謝冠生）・喵喵書評創辦人
發布
分類：經濟
這一頁不只是把一個概念解釋一遍——一張自己畫的結構圖，加上拿台灣情境從頭走一次的實例演練、這個框架什麼時候會騙你，以及它接回 P.A.I.N. 之後長什麼樣。一頁必須交付的三層 →
品質校正生命年：一個矩形，決定誰先排到錢
六十八歲的張伯伯把助聽器放回盒子裡，說戴著吵。他女兒沒有反駁，只是把那對助聽器的價錢寫在便條紙上——八萬五。便條紙上有價錢，卻少了另一欄：這八萬五換回來的東西，該用什麼單位計？衛生經濟學給的答案是一塊矩形的面積。一邊量的是還能活幾年，另一邊量的是這幾年的日子值幾分，相乘就得到品質校正生命年（QALY）。它被造出來，是為了讓一堆搶同一筆預算的方案排得出先後——這個前提，整篇都要記著。
一個矩形，長跟高各代表什麼
這張圖只有四個零件：兩條軸、兩塊矩形。難的地方在於每個零件背後藏著一個要先講清楚的定義。
| 圖上的零件 | 它在代表什麼 | 招牌圖那組數字 |
|---|---|---|
| 橫軸：存活年數 | 這個方案讓人多活幾年，也就是矩形的寬度 | 從 8 年變成 9 年 |
| 縱軸：生活品質權重 | 那一年的日子值幾分，1 是完全健康的一年，0 是與死亡等價的狀態 | 從 0.6 變成 0.8 |
| 淺色矩形 | 什麼都不做的那條路，面積是它的品質校正生命年 | 0.6 × 8 ＝ 4.8 |
| 深色矩形 | 做了之後的那條路，兩塊從同一個原點長出來 | 0.8 × 9 ＝ 7.2 |
| 斜線那圈邊緣 | 這個方案真正換到的東西，也就是兩塊面積的差 | 7.2 － 4.8 ＝ 2.4 |
| 縱軸 0 以下 | 量表允許出現負值，代表比死亡還難熬的狀態 | 招牌圖沒有畫這一段 |
表格裡最容易被跳過的是最後一列。多數人看到零到一，會直覺以為零是地板——量表其實留了地板底下那一層，某些重度疼痛加上完全失能的狀態，換算出來會是負數。這意味著有些介入的價值在於把面積從水面下拉回水面上，而那種收益在一張只畫到零的圖上根本看不見。
這筆錢該不該花，先分三段看
把助聽器這件事拆開，會發現三段的難度完全不同：第一段幾秒就能回答，第三段要翻十七年的帳。
一、先量長度：這件事會不會讓人多活。助聽器不延長壽命——它一天都不會加在餘命上。所以在這個題目裡，矩形的寬度從頭到尾不動，八萬五買到的東西全部落在高度那一欄。別的方案未必如此：某些手術兩邊一起動，某些復健只動高度，而兩邊都動的方案很容易在試算時把同一份好處算兩遍。先把這一格關掉，後面才不會重複計數。自問：這筆錢下去，橫軸那條邊會不會往右挪一格？
二、再量高度：權重從幾點幾變到幾點幾，依據哪一份量表。高度是問卷問出來的分數。EQ-5D 那一類量表把健康拆成行動能力、自我照顧、日常活動、疼痛不適、焦慮憂鬱五個面向，各問一題，再套一張換算表壓成零到一的小數。聽力受損主要壓在「日常活動」與「焦慮憂鬱」兩欄——聽不清楚的人會少去聚會、少接電話，這件事在量表上是有格子的。沒有指名量表的權重，等於沒有來源。自問：你說的那 0.13，是誰在哪一份表上答出來的？
三、最後才把成本除進去。面積差先算完，再拿總花費去除它。助聽器的錢不會停在櫃台那一次——它有壽命，過幾年要再買一對，十七年裡總共要掏幾次錢，得先數清楚再相除。除完得到的是「每多換一個品質校正生命年，要花多少錢」，這個數字唯一的用途就是跟別的方案並排看。分母算錯十分之一，排名可能整個翻過去。自問：你手上那個分子，數的是十七年的全部購入，還是只有第一次？
一位六十八歲配助聽器的人，兩塊面積量一次
底下這位住在台灣中部的六十八歲長輩，是為了把這個結構講清楚而編出來的示意情境，沒有指涉任何真實的人。權重那幾個小數來自標準化的生活品質問卷，屬於族群層級的平均值；某一個人今天該不該配助聽器，要由他自己和醫師在診間裡一起決定，這張圖插不上話。
- 先看橫軸：六十八歲，預期餘命 17 年。配了助聽器之後，餘命還是 17 年——寬度一格都沒動。長度這一欄可以直接放下
- 配戴前的高度：聽不清楚壓的是日常活動與情緒那幾格，量表換算出來的權重是 0.72。0.72 × 17 ＝ 12.24。這是什麼都不做的那塊面積
- 配戴後的高度：同一份量表、同一套換算，配戴後是 0.85。0.85 × 17 ＝ 14.45。高度墊高了 0.13
- 兩塊相減：14.45 － 12.24 ＝ 2.21。十七年下來，換到兩個又五分之一的「完全健康年」。這 2.21 攤在十七年裡，一年只墊高 0.13
- 成本要數幾次：一對 8.5 萬，五年換一次。十七年裡有四個購入點——第 0、5、10、15 年，第 0 年是買第一對，後面三次是汰換。4 × 8.5 ＝ 34 萬。後面那三次最常在試算時被漏掉
- 相除：34 ÷ 2.21 ＝ 15.4 萬。每多換到一個品質校正生命年，要花十五萬四。這才是能拿去跟別的方案並排的那個數字
把這組數字跟招牌圖那組擺在一起看，差別立刻浮出來。招牌圖裡兩邊都在動——長度從八年拉到九年、高度從 0.6 抬到 0.8，面積像被往右上角推了一把。助聽器這組只動了一邊：寬度釘死在 17 年，全部的增益都靠高度那 0.13 撐起來。只動高度的方案有個藏得很深的性質——餘命愈長，同樣的 0.13 就攤出愈大的面積。同一對助聽器配在六十八歲和配在八十八歲身上，算出來的每單位成本差得很遠，而兩個人在櫃台付的錢一模一樣。這正是衛生經濟學拿它替方案排順序的地方；某一個人該不該配，那是診間裡的對話。以上為說明結構用的示意情境，數字僅供理解框架之用，不構成任何醫療建議。
這塊面積什麼時候會騙你
- 那個小數不是量出來的，是問出來的。0.72 和 0.85 的身世是一份問卷、一群受訪者、一張換算表。換一份量表重問一次，同一個健康狀態的分數會跑掉零點零幾——放大到十七年，就是好幾十萬的差距。更麻煩的是填問卷的人多半沒有真的在那個狀態裡活過：一般大眾想像中的「聽不清楚」，通常比真的聽不清楚的人自己打的分數還低。人會適應，而適應在問卷上留不下痕跡。
- 同樣大的面積，可能落在完全不同的人身上。2.21 集中在一個人身上，和拆成十個人各拿 0.221，在圖上長得一模一樣。面積把「誰得到」這一欄整個抹平了——救回一個重症的人，和讓十個輕症的人舒服一點，加起來可以剛好等值。真實的預算會議吵的往往正是這一欄，而這張圖對它一句話都沒有。所以按面積排完之後，各國通常還要再疊一層權重去修它，那層權重屬於價值判斷，算術幫不上忙。
- 圖上每一年等高，實際上愈後面的年份愈不值錢。矩形是平的——第一年和第十七年畫得一樣高。真正在算的時候，未來的健康效益要跟未來的錢一樣折現。以年折現率百分之三算，十七年的 2.21 會縮到 1.71 上下，整整少掉兩成。成本那一邊也要折，而且助聽器的錢集中在前面幾年、縮得比較少，一來一往，十五萬四會變成十六萬出頭。變動看似不大，卻是靠兩個方向相反的縮水互相抵掉才這麼小——換一個折現率，或把成本挪到後面幾年，這個抵銷立刻失衡。
品質那一欄的小數點，用痛點的眼光算一次
一整年的日子，在這張圖上只佔小數點後兩位。
0.72 抬到 0.85，那 0.13 是一群人平均出來的。它預設每一個聽力受損的人被困擾的方式都長得差不多——可是張伯伯把助聽器放回盒子的理由是「吵」，而「吵」在那五個面向裡沒有自己的格子。《痛點》那把尺的第一問是誰在痛，第二問是痛在哪一個時刻。這張圖畫得出一個族群平均能換到多少面積，畫不出這一個人在哪一秒鐘決定不戴。八萬五買到的是設備，每天願不願意戴上是另一段要處理的功課——而後者決定了那 0.13 到底有沒有真的發生。生意場上是同一回事：你的產品在試算表裡替客戶省下的時數，跟他真的肯改掉舊習慣去省，中間隔著一段沒有人在量的距離。今晚可以做的：拿一張紙，把你正在考慮的那筆錢寫成兩行，上面一行寫它把時間拉長多少，下面一行寫它把每一天墊高多少。先讓兩行各自站好，明天再決定要不要把它們相乘。
關於 QALY，常被問到的幾件事
QALY 和 DALY 差在哪？
兩個都是把健康壓成一個可以相加的單位，方向剛好相反。QALY 數的是賺到的好年，愈大愈好；DALY 數的是因為生病與早逝而損失掉的年，愈小愈好。用的場合也不太一樣——QALY 常出現在「這個療法值不值得納入給付」這類問題上，DALY 則常見於全球疾病負擔的統計，用來看哪一種病在哪一個地區吃掉最多年。看到報告裡兩個混著出現，先確認它在數賺到還是數損失，再去比大小。
權重那個小數到底是怎麼問出來的？
常見有兩條路。一條是量表：EQ-5D、SF-6D 這類問卷把健康拆成幾個面向，受訪者各答一題，再套一張換算表得到零到一的分數。另一條是直接問偏好：時間交換法問「你願意用幾年這種狀態，換一年完全健康」，標準賭局法問「你願意承擔多少風險去換回完全健康」。兩條路算出來的分數不會一樣，同一個健康狀態差個零點零幾很常見。所以看到一個權重，值得順手問它是哪一條路來的。
為什麼有人說 QALY 對長者和身心障礙者不公平？
因為面積是長乘高。餘命短的人，同樣的高度提升乘出來的面積比較小；長期處在較低權重的人，起點低也讓他往上可增加的空間被算得比較窄。兩件事疊起來，純按面積排序會讓資源系統性地流向年輕、健康基礎較好的族群。各國的做法是在面積之外再加一層修正——有的替重症加權，有的替末期照護另外開一條規則。怎麼修，是各自的社會共識，圖本身給不出答案。
我自己在考慮要不要花這筆錢，能拿 QALY 來算嗎？
它比較適合當一個提問的順序：先問這件事會不會改變時間長度，再問它把每一天墊高多少，最後才把錢除進去。但要記得那個權重是族群平均出來的，你自己的分數可能離它很遠，你最在乎的那件事也可能剛好落在量表沒問的格子裡。醫療上的取捨還牽著很多這張圖不處理的東西：副作用、恢復期、家人的照顧安排。所以它適合拿來整理思緒，實際要不要做，仍然要帶著自己的狀況去跟醫師討論。
醫療以外的事情也能用這張圖嗎？
只要那件事的結果能對應到健康狀態的改變，就有人拿它算過——道路安全、空氣品質、職場防護都出現過。再往外走一步就會失效：一般的商品與服務並不改變健康狀態，硬套會得到一個看起來精確、其實沒有定義的數字。判斷方法很簡單：你能不能說出這個方案讓誰的哪一個健康面向，從幾點幾變到幾點幾。這句話能說完整，才輪到算面積。
先把長度跟高度分開量，再決定那筆錢要不要花。至於一個人為什麼願意把助聽器戴上、又為什麼三天後放回盒子，那是健康信念模式在拆的東西；而縱軸上那個小數究竟該問當下的感受、還是事後的回想，可以接著看經驗效用與記憶效用。
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