概念地圖・事件樹分析
作者 山姆（謝冠生）・喵喵書評創辦人
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這一頁不只是把一個概念解釋一遍——一張自己畫的結構圖，加上拿台灣情境從頭走一次的實例演練、這個框架什麼時候會騙你，以及它接回 P.A.I.N. 之後長什麼樣。一頁必須交付的三層 →
事件樹分析：一個起始事件，分出五種結局
早上九點，室內游泳池的水面平得像一塊玻璃。下午三點，深水區有個孩子沉了下去。從他沉下去到被撈起來，中間本來排著四道關卡：巡視的救生員、會叫的防溺警示、旁邊那個剛好抬頭的人、牆上那台 AED。四道全都在，四道都沒發揮。檢討會上最常出現的一句話是「怎麼會這樣」，而事件樹分析要做的，就是把這句話換成一張圖——從那一秒起算，每一道屏障成功或失敗，會把事情帶到哪一格，那一格又有多少機率。
五個末端，機率是怎麼乘出來的
這張表把圖上的每一條路徑攤成文字。讀的時候只要盯住一件事：中間那一欄每多乘一個數字，右邊那一格就掉一層，左邊那個結果就重一級。
| 末端結果 | 沿路每一道屏障的成敗 | 路徑機率 |
|---|---|---|
| 當場拉起，咳幾聲就沒事 | 救生員巡視成功 70%——序列到此結束，只乘了一次 | 70% |
| 送醫觀察，當晚可返家 | 救生員失敗 30% × 防溺警示成功 60% | 18% |
| 短暫失去意識，住院數日 | 30% × 40% × 旁人通報成功 50% | 6% |
| 救回但缺氧，可能留後遺症 | 30% × 40% × 50% × AED 急救成功 80% | 4.8% |
| 死亡 | 30% × 40% × 50% × AED 急救失敗 20% | 1.2% |
五條加起來剛好 100%——這是事件樹唯一一道會自己叫的警報。加不到 100%，代表你漏了某一條路徑沒畫；加超過 100%，代表有兩格其實是同一條路，被你拆成兩個名字。真正該被讀出來的言外之意在中間那一欄：從第二列開始，每一格的第一個數字都是 30%。第一道屏障失手的那 30%，是後面四種結果共用的入口。它自己不製造任何一種傷害，卻是其餘四格能夠存在的唯一理由。
畫之前，先問這五件事
一、起始事件要選在「還來得及分岔」的那一秒。選太晚，圖上只剩收屍的路徑；選太早，這張圖會變成整座泳池的營運流程。判準很簡單：這一秒之後，接下來發生的事還有人能出手改變嗎？答案是肯定的，起始事件就定在這裡；否則往前退一步再問一次。起始事件之前的所有事——他為什麼下水、會不會游、有沒有人陪——全部收進「這個起始事件多久發生一次」那個數字裡，不進這張圖。自問：如果從這一秒再往前退一步，會不會多出一道我漏畫的屏障？
二、四道屏障必須真的互不相干，相乘才成立。沿枝相乘背後藏著一個沒被寫出來的假設：後一道屏障的成敗，跟前一道是不是失手完全無關。現實裡它常常不成立。人太多、太吵、水面反光太強——同一件事會同時讓救生員看不見、讓旁人聽不到、讓警示聲被蓋掉。三道一起被同一個原因打掉，你卻還在把三個獨立的百分比乘在一起，算出來的數字會小到讓人安心。自問：這四道之中，有沒有哪兩道會被同一件事、同一個人、同一次停電一起打掉？
三、每一道的成功率，是「它單獨面對」的成功率。寫下 80% 的那一刻，很多人心裡想的其實是「反正後面還有人接」。這是事件樹最常被污染的一格：填數字的人下意識把後面那幾道的保護算進來了，於是同一份保護被重複計算了兩次。填的時候要把後面全部想像成不存在——只有這一道，面對這一件事，它單獨擋得住幾成。自問：我填的這個成功率，是「這一道自己擋」的，還是「後面還有人接」的？
四、末端要分得出輕重，不能全部叫「出事」。事件樹跟其他風險圖最不一樣的地方，就是右邊那一欄不只有一格。把五種結果通通寫成「發生溺水事故」，這張圖就退化回一條線，你也永遠看不到「救回來但缺了氧」跟「當晚就回家」在後果上差了多少年。末端要寫得夠具體，具體到能問出「這一格由誰承受、承受多久」。自問：我的末端裡，有沒有兩格其實是同一種痛，只是換了名字？
五、由左到右那個順序，排的是誰先有機會出手。順序一排錯，整張圖的機率就全歪了：把最後才動作的那道排到最前面，等於宣稱它有機會在事情剛發生時就介入。排列的唯一依據是時間，跟哪一道看起來比較關鍵無關。這也是事件樹最好用的副產品——你會發現真正有效的改善，常常是把某一道往左移一格，讓它更早有機會出手，比把它練得更強便宜得多。自問：把最靠右那道屏障往左移一格，整張圖的機率會不會整個翻掉？
一座台灣社區運動中心的室內泳池，四道屏障排成一棵樹
- 起始事件：午後的自由游時段，深水區有個孩子突然不動了。事件樹從這一秒起算，往前的一切——他為什麼挑深水區、當天有沒有量血壓——全部收進「這種事多久發生一次」，不佔圖上任何一格。起點乾淨
- 屏障一・救生員巡視 70%：一名救生員，同時看兩個水道，中間還要收泳圈、擋池畔跑跳、回答家長問話。這道屏障的成功率，量的是人眼掃過那個水域的頻率；他有多負責，量不進去。剩下的 30%，全部往下掉。人眼會眨
- 屏障二・防溺警示 60%：池底偵測配上水道浮標，人靜止超過設定時間就叫。它補的正好是人眼的空檔——但它裝在標準池深的水道，那個孩子沉在斜坡交界。設備擋得住的範圍就寫在它的安裝規格裡，規格之外的水域，它一律不叫。補上死角
- 屏障三・旁人察覺通報 50%：這道最沒有主人。同水道的泳客戴著蛙鏡低頭划水，岸上家長在滑手機。丟銅板的機率背後其實是一個更難的問題：一個陌生人要多確定，才願意大聲喊出來、承擔喊錯的尷尬。沒人負責
- 屏障四・AED 與急救 80%：牆上那台機器每年檢查、電池有效、位置貼了指示。四道之中它的成功率最高，卻也是最晚出手的一道——它能改變的只剩「救不救得回」，改變不了「缺氧了幾分鐘」。來得最晚
把這五條路排開，最該盯的其實是 4.8% 那一格：人救回來了，腦子缺了氧，接下來是十幾年的照顧。它躲在「急救成功」那一枝上，任何只統計「有沒有死人」的年度報表都看不到它——報表上它跟當場拉起的那 70% 一起被歸進「無死亡」。這正是事件樹值得畫的理由：它逼你承認，救回來的路有四條，而四條的代價差很遠。第二件值得記住的接縫是相乘的脆弱。救生員、警示、旁人這三道，在人多又吵的下午會被同一件事一起拖垮；真要把存活率往上推，把某一道的成功率往上調幾個百分點的效益，遠不如讓四道別在同一分鐘一起失能。以上為說明結構用的示意情境，僅供理解框架之用。
這張圖什麼時候會騙你
- 相乘的前提是四道互不相干，而屏障最常見的壞法就是一起壞。共因失效是事件樹最大的破口：同一次停電讓警示系統與照明一起熄、同一個人身兼救生與櫃檯、同一份 SOP 同時決定了三道屏障的觸發條件。真實世界的四道屏障往往長在同一根樹幹上。你以為自己在算四道獨立防線，實際上只算了一道，然後把它自乘了四次。看到最末端那格小到不可思議的數字時，先別鬆口氣，那多半是獨立性假設在替你按摩。
- 那些百分比是估出來的，圖卻長得像量出來的。事件樹畫完會有一種奇異的說服力：線是直的、數字對得起來、加總剛好 100%。但整張圖的可信度，上限就是你填進去那幾個成功率的可信度。一個拍腦袋的 50%，經過四次相乘之後仍然是拍腦袋，只是外面包了一層小數點。真正該被記錄下來的，是「這個數字怎麼來的」那一行小字——查了過去三年的巡檢紀錄，或者問了一句「你覺得大概幾成」。
- 它只列得出你想像得到的那幾格。末端那幾格是人一格一格寫上去的，沒有任何統計會替你補上漏掉的那一格。沒被寫上去的路徑，不會因為缺席就不發生。泳池那張圖裡就少了一格：救生員看見了、跳下去了，但他自己被溺水者拖住。這條路徑真實存在，卻很少出現在檢討會的白板上——因為它牴觸「屏障成功等於安全」這個直覺。畫完之後值得再問一次：有沒有哪一種結果，是因為太尷尬、太難處理，而被默默略過的？
屏障是替誰擋的
每一道屏障，都有一個主人。
救生員那道的主人是泳池，警示系統那道的主人是設備商，AED 那道的主人是法規，旁人通報那道——誰也不是。事件樹把四道畫成同一排整齊的方框，看起來一樣可靠；只要問一句「這一道究竟替誰擋」，四道立刻分了層。替泳池擋官司的那道會被排進每月保養、會有人簽名；替那個孩子擋死的那道，沒有人負責，也沒有人被扣薪水。P.A.I.N. 那把尺量的正是這件事：誰在痛、痛在哪一秒、他為什麼還不動、有沒有人願意為此付錢。事件樹算得出五條路徑的機率，末端那五格裡卻沒有一格叫「客戶不痛」——所有格子談的都是後果的大小，沒有一格談的是誰願意提前付出代價去把機率壓下來。這張圖畫得出每條路徑的機率，畫不出每道屏障背後那個人，在關鍵那一秒願不願意伸手。今晚就能做的小動作：把你那張圖的每一道屏障後面，補上一個人名，再補一句「他為什麼會在那一秒動手」。寫不出人名的那一道，先當它不存在，把整條路徑的機率重算一次——重算出來的那個數字，才是你今天真正的處境。
常見問題
事件樹分析和故障樹分析差在哪裡？
方向相反，末端數量也不同。事件樹從一個已經發生的起始事件出發，往右追「接下來會怎樣」，終點是好幾種輕重不一的結果，每一種都帶一個機率。故障樹從一個已經發生的壞結果出發，往下拆「這件事要哪幾個條件湊齊才會成立」，終點只有一個頂事件。前者回答「現在出手還來得及嗎」，後者回答「這件事當初是怎麼湊出來的」。事故調查兩張都會用：先用故障樹把原因拆完，再用事件樹看下一次同樣的起點還有沒有別條路。
屏障成功就終止序列，是不是把樹畫少了？
是簡化，而且要說清楚才不算作弊。四道屏障各自成敗完全展開，會有十六條末端路徑；上面那張圖只畫五條，因為它套了一個明確前提：任何一道屏障成功攔下，序列就結束，後面幾道不再有機會出手。這在「一次性攔截」型的防護鏈是合理的簡化，例如溺水、火災初期滅火。但如果某道屏障成功之後事情還會繼續走——像是設備成功降壓但仍在洩漏——那就不能簡化，必須完整展開。決定簡化與否的判準只有一句：這道屏障成功之後，事情真的結束了嗎？
每一道屏障的成功率要去哪裡找？
優先序是自家紀錄、同業資料、專家估計，越往後越該標示不確定。多數小型組織查不到現成數字，這時先填一個粗估值，也好過整張圖停在原地，然後把「這個數字從哪來」寫在旁邊。真正有用的作法是做敏感度測試：把你最沒把握的那一道成功率上下各拉一截，看末端那幾格會不會排序翻轉。如果不管怎麼調，最壞的那格都排在最後，那這張圖已經夠用了；如果輕輕一調就翻盤，那個數字就是你接下來該去量的第一件事。
小公司沒有安全部門，畫這個有意義嗎？
有，而且往往比大公司更有意義，因為小公司的屏障數量少、彼此糾纏深。把「主要客戶不續約」「唯一的出貨機台停擺」當成起始事件，往右排出你手上真正還能出手的那幾道，不必湊到四道，兩道也畫。多數人畫完的第一個反應跟機率無關：他們發現某一格根本是空的——那道屏障一直只存在於口頭承諾裡。找到那一格，這張圖就已經回本了。
下一次那道屏障沒守住時，你手上還剩幾條路？這張圖只往右走。把它倒過來、從一個已經發生的結果往回追是哪幾件事湊齊才成立，那是故障樹分析的活；把原因那一側與結果那一側接成同一張圖、屏障立在正中間，則是領結圖。三張圖畫的是同一件事的三個切面，先畫哪一張，看你今天手上有的是一個起點，還是一個已經賠出去的結果。
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